「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」の書き方

正式名称は「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」と非常に長い名前ですが、一般には「自賠責請求書」などと呼ばれています。

こんな感じの書類です。

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基本的には、この「自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書」と「交通事故証明書」・「事故発生状況報告書」・「診断書」があれば、自賠責保険の調査事務所は一定の金額を査定します。これら以外の書類に関しては、上記書類を裏付けるための資料ということになります。

自賠責保険に保険金を請求するためには、事故があったこと・それにより誰かが怪我をしたことが証明できればよいということになります。書類はさほど多くないように感じますが、ケースによっては裏付け資料を集めるのが大変です。何を必要とするかはケースごとに異なり、自賠責調査事務所から別途追加提出の連絡が来ますので、それに応じて裏付け資料を作成、もしくは取り付けします。

記載上の注意事項

※請求書の上部中程に「保険金」「損害賠償額」「仮渡金」が3段になって記載されている箇所がありますが、被害者請求の場合には「損害賠償額」のほうに○を付けます。

※請求する保険会社名を記入します（すでにどこかの保険会社の名称が記載された書類であれば、該当する保険会社名に書き換えればＯＫ！）。

※申請人の住所・氏名を記載し、実印を捺印します。印鑑証明書の添付が必要となります。

※連絡先欄には、請求者に昼間連絡が取れる電話番号を記載します。不備等があったときに自賠責保険会社又は自賠責調査会社からの連絡が来ます。

※保有者欄は、被害者請求の場合、通常はわからないので空欄のままでＯＫです。

※被害者欄には、請求者が被害者本人のときは、「職業」「年齢」「性別」のみ記入します。